Плечевой тендинит

Плечо — один из самых подвижных суставов человека, и одновременно один из самых уязвимых. Его стабильность зависит не столько от костей, сколько от мышц и сухожилий, окружающих сустав со всех сторон. Именно поэтому боль в плече чаще связана с сухожилиями и мягкими тканями, а не с самой суставной впадиной.

Плечевой тендинит — типичный «диагноз офисного возраста»: он одинаково часто встречается у спортсменов, у людей физического труда и у тех, кто много часов проводит за компьютером с одинаковым положением рук. Начинается обычно с ноющей боли при движении, ночного дискомфорта на больной стороне, ограничения самых бытовых действий. Дальше картина либо стабилизируется, либо переходит в хронический вариант с повторными обострениями.

Хорошая новость в том, что при правильно подобранной тактике плечевой тендинит хорошо отвечает на консервативное лечение. Плохая в том, что «поставить» плечо самостоятельно, разогревающими мазями и «народной» разработкой сустава, обычно не удаётся, а рывки и попытка «расходить» боль часто приводят к обострению.

Что такое плечевой тендинит

Тендинит — воспалительно-дегенеративное изменение сухожилия. В отличие от бурсита, при котором воспаляется околосуставная сумка, при тендините страдает само сухожилие, а иногда и его оболочка. При этом стоит помнить: в большинстве современных исследований речь идёт скорее о тендинопатии — смешанном процессе, где к воспалению постепенно присоединяются дегенеративные изменения ткани. Для пациента это важно, потому что лечение требует не только «противовоспалительной таблетки», но и разгрузки сухожилия и постепенного возвращения к тренировкам.

В плечевом суставе тендинит чаще всего касается сухожилий вращательной манжеты — группы мышц, отвечающих за поворот и стабильность плеча. Реже воспаляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. У части пациентов процесс сочетается с бурситом, импинджмент-синдромом и небольшими частичными разрывами волокон сухожилия.

Как устроен плечевой сустав и что в нём воспаляется

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Головка почти не удерживается костной чашей: за стабильность отвечают связки, суставная губа и, в первую очередь, вращательная манжета — четыре мышцы, чьи сухожилия «оборачивают» головку сустава сверху, сзади и спереди.

Часть сухожилий проходит в узком пространстве под акромиальным отростком лопатки. При подъёме руки над головой это пространство сужается, а при неправильной работе лопатки, ослабленных мышцах или костных особенностях — сужается ещё сильнее. Возникает подъакромиальный конфликт, при котором сухожилие вращательной манжеты и субакромиальная сумка регулярно травмируются.

Из этой анатомии следуют два важных факта:

• плечо чувствительно к качеству работы лопатки и осанки в целом;
• воспаление сухожилия часто идёт рука об руку с бурситом и импинджментом.

Виды плечевого тендинита

В клинической практике под «плечевым тендинитом» чаще всего понимают одно из нескольких состояний. С точки зрения пациента они выглядят похоже, но для врача важна конкретная локализация — от неё зависит и обследование, и лечение.

Тендинит вращательной манжеты

Самый частый вариант. Воспалительно-дегенеративный процесс охватывает одно или несколько сухожилий вращательной манжеты: чаще всего сухожилие надостной мышцы, реже — подостной, малой круглой или подлопаточной. Именно этот тендинит обычно и имеют в виду, когда говорят про «плечевой тендинит».

Признаки этого варианта:

• боль в верхней или наружной части плеча, отдающая по наружной поверхности руки;
• усиление боли при подъёме руки в сторону и вперёд;
• ночная боль на больной стороне, особенно при попытке лечь на плечо;
• дискомфорт при попытке завести руку за спину или причёсываться;
• слабость плеча, но без грубого «выпадения» силы.

Тендинит надостной мышцы

Отдельная и очень частая ситуация — воспаление сухожилия надостной мышцы. Оно проходит именно в узком подакромиальном пространстве и первым страдает при импинджменте, работе с поднятыми руками, длительных статических нагрузках. Клинически даёт «типичный» плечевой тендинит с усилением боли при подъёме руки в сторону в определённом диапазоне.

Тендинит длинной головки бицепса

При этом варианте страдает сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, которое проходит по передней поверхности плеча. Особенности:

• боль сосредоточена в передней части плеча, у передненаружной поверхности;
• усиливается при сгибании локтя с сопротивлением, поднятии тяжёлых сумок;
• иногда при пальпации точно определяется болезненный участок вдоль сухожилия;
• может сочетаться с тендинитом вращательной манжеты и субакромиальным бурситом.

Кальцифицирующий тендинит

Отдельный вариант — кальцифицирующий тендинит, при котором в толще сухожилия образуются отложения солей кальция. Часто поражается сухожилие надостной мышцы. Клинически он может протекать волнами: относительно спокойные периоды сменяются острыми эпизодами с сильной болью, ограничением движений и ночной болью, особенно во время резорбции отложений. При этом на УЗИ и рентгене отчётливо видны кальцификаты.

Тендинит на фоне импинджмент-синдрома

У части пациентов тендинит развивается на фоне подакромиального импинджмента — механического «конфликта» между головкой плеча, сухожилием и акромиальным отростком лопатки. В этой ситуации к воспалению сухожилия часто присоединяется субакромиальный бурсит, а лечение обязательно включает работу с осанкой, лопаткой и мышцами плечевого пояса, а не только «противовоспалительный курс».

Причины и факторы риска

Плечевой тендинит редко возникает от одного действия. Обычно это результат сочетания нескольких факторов: перегрузки, возрастных изменений сухожилий, особенностей осанки и повседневного использования плеча.

Перегрузка и повторяющиеся движения

Самая частая причина — монотонная нагрузка на сухожилия. Плечо не любит однообразия: длительные однотипные движения быстрее приводят к перенапряжению, чем разноплановые.

К типичной перегрузке приводят:

• работа с поднятыми над головой руками — маляр, слесарь, электромонтажник, парикмахер;
• активные виды спорта с большим объёмом махов рукой — плавание, теннис, волейбол, метания, гольф;
• силовые тренировки с ошибками техники и избыточным весом на жимах;
• длительная работа за компьютером с приподнятыми плечами и опорой на локти;
• ношение сумки с тяжёлым содержимым на одном плече изо дня в день.

Возрастные изменения сухожилий

С возрастом сухожилия становятся менее эластичными, хуже переносят нагрузку и медленнее восстанавливаются. Именно поэтому пик обращений с плечевым тендинитом приходится на возрастной диапазон 40-60 лет: у молодых пациентов тендинит чаще связан со спортом, у пожилых — с бытовыми и профессиональными нагрузками.

Травмы и микротравмы

Отдельный триггер — травма. Падение на вытянутую руку, резкий рывок при подъёме тяжёлого предмета, попытка удержать сумку одной рукой в общественном транспорте — типичные ситуации, после которых плечо «начало болеть». Иногда пациент не может вспомнить конкретный случай: свою роль играют повторные микротравмы за счёт неудачных движений.

Особенности осанки и работы лопатки

Плечо не работает изолированно. Оно завязано на положение шеи, грудного отдела, лопатки. Круглые плечи, «сутулость» при работе за компьютером, ограниченная подвижность грудного отдела и лопаток создают условия для подакромиального конфликта. Сухожилие надостной мышцы при этом травмируется на самых обычных движениях.

Сопутствующие заболевания

Часть плечевых тендинитов развивается на фоне общих проблем со здоровьем:

• сахарного диабета и других обменных нарушений;
• заболеваний щитовидной железы;
• подагры и других форм артрита;
• длительного приёма некоторых препаратов, влияющих на сухожилия;
• хронических нарушений кровообращения и микроциркуляции.

Такие фоновые состояния делают сухожилия более уязвимыми и увеличивают риск повторных эпизодов.

Симптомы плечевого тендинита

Симптомы плечевого тендинита узнаваемы. По ним не поставить точный диагноз, но заподозрить его вполне возможно.

Как обычно ощущается боль

Классическая боль при плечевом тендините:

• сосредоточена по верхней и наружной поверхности плеча;
• отдаёт по наружной стороне руки, иногда до локтя;
• усиливается при подъёме руки, особенно в определённом диапазоне между 60 и 120 градусами;
• сохраняется в покое и мешает спать на больной стороне;
• ощущается как ноющая, глубокая, с эпизодами острой боли при неудачных движениях.

Именно ночная боль на больной стороне и боль при подъёме руки заставляют большую часть пациентов в итоге записаться к врачу.

Что становится трудно делать

При плечевом тендините страдают многие привычные действия. Часто трудно:

• поднять руку к волосам, причесаться, помыть голову;
• достать предметы с верхней полки, застегнуть молнию на спине;
• надеть куртку, свитер, снять футболку через голову;
• завести руку за спину, застегнуть бюстгальтер, дотянуться до заднего кармана;
• носить сумку через плечо на больной стороне;
• долго сидеть за компьютером с приподнятой рукой на мыши.

Пациент постепенно «подстраивается» под ограничения: пользуется только здоровой рукой, меняет позу за столом, отказывается от привычных занятий. Это оправдано на короткий срок, но при затянувшейся ситуации без лечения способствует формированию хронической боли и вторичной контрактуры.

Тревожные симптомы, при которых нужен врач

Помимо «обычных» проявлений тендинита есть признаки, при которых откладывать визит к специалисту нельзя:

• выраженная слабость плеча, невозможность удержать руку в поднятом положении;
• резкое ухудшение после травмы, ощущение «щелчка» и последующее «выпадение» силы;
• ночная боль, которая не уменьшается ни в одной позе;
• повышение температуры, покраснение и отёчность в области плеча;
• боль в плече на фоне общей слабости, потери веса, онкологического заболевания в анамнезе.

В таких ситуациях важно исключить не только тендинит, но и разрыв вращательной манжеты, инфекционный процесс, редкие системные заболевания.

Тендинит, бурсит и разрыв манжеты: чем отличаются

Пациенту эти состояния кажутся одной и той же «болью в плече», а лечение у них частично совпадает. Но различия важны для тактики.

Если очень коротко:

• тендинит — воспалительно-дегенеративное изменение сухожилия, часто на фоне перегрузки и подакромиального конфликта;
• бурсит — воспаление околосуставной сумки, чаще субакромиальной, нередко идёт вместе с тендинитом;
• разрыв вращательной манжеты — повреждение волокон сухожилия, частичное или полное, с потерей части функции плеча.

При тендините и небольшом бурсите функция плеча в целом сохранена, амплитуда снижена в основном из-за боли. При выраженном разрыве манжеты становится трудно удержать руку в поднятом положении, появляется устойчивая слабость. Разбираться в этом «на глаз» не стоит: нужен осмотр, УЗИ и, при необходимости, МРТ.

Как ставят диагноз

Диагноз плечевого тендинита строится на сочетании жалоб, осмотра и инструментальных исследований. Одного метода обычно недостаточно.

Осмотр и функциональные тесты

Врач оценивает объём активных и пассивных движений, симметрию плеч и лопаток, работу шеи. Специальные тесты помогают выявить, какое сухожилие в первую очередь страдает: тесты на надостную мышцу, подостную, подлопаточную, длинную головку бицепса. Оценивается также стабильность плеча, симптомы импинджмента, состояние шейного отдела позвоночника.

Часто уже на этом этапе врач может достаточно уверенно предположить, идёт ли речь о тендините, бурсите или разрыве манжеты. Дальнейшие исследования уточняют картину и подтверждают гипотезу.

УЗИ, МРТ, рентген

Основные инструментальные исследования при подозрении на плечевой тендинит:

• УЗИ плечевого сустава — хорошо видит состояние сухожилий, наличие воспаления, жидкости в суставе и бурсе, кальцификаты, частичные разрывы;
• МРТ — применяется при неясной картине, подозрении на разрыв, необходимости увидеть весь сустав;
• рентген — показывает костные особенности, форму акромиона, кальцификаты, старые изменения;
• при необходимости — лабораторные анализы для оценки воспалительного статуса.

Полный набор исследований назначается не всем: для большинства пациентов достаточно осмотра и УЗИ, а МРТ и лаборатория подключаются по показаниям.

Когда нужны дополнительные обследования

Если картина не укладывается в «типичный» тендинит — например, есть выраженная общая симптоматика, температура, поражение нескольких суставов, — врач может назначить лабораторные исследования, направить к ревматологу, эндокринологу. Это позволяет исключить системные заболевания и подобрать лечение с учётом общего состояния.

Лечение плечевого тендинита

Тактика зависит от вида тендинита, стадии, возраста и общего состояния. У большинства пациентов лечение строится по нескольким направлениям, а не сводится к «одной таблетке».

Разгрузка сустава и коррекция нагрузок

Первое, что имеет смысл в остром периоде, — не «продолжать через боль», а временно снизить нагрузку на сухожилие. Речь не о полном обездвиживании, а о разумном режиме.

Обычно рекомендуют:

• исключить движения, которые чётко провоцируют боль: подъём над головой, тяжёлые сумки, резкие махи;
• на 1-2 недели убрать «травматичные» тренировки: жимы над головой, отжимания на кольцах, силовые связки в кроссфите;
• пересмотреть рабочее место, если работа связана с длительно приподнятой рукой на мыши;
• ограничить сон на больной стороне, использовать подушку под руку;
• оставить бытовые движения в комфортной амплитуде без резких рывков.

Полностью «фиксировать» плечо повязкой на длительный срок нельзя — это быстро приводит к формированию тугоподвижности.

Медикаментозная терапия

Медикаменты используются в основном для снятия боли и уменьшения воспалительной реакции.

Обычно применяются:

• нестероидные противовоспалительные препараты короткими курсами;
• местные гели и мази с противовоспалительным эффектом;
• миорелаксанты при выраженном мышечном спазме плечевого пояса;
• при значительной боли и нарушении сна — более сильные обезболивающие по назначению врача;
• при кальцифицирующем варианте — специальные схемы, подобранные лечащим врачом.

Самостоятельные «уколы для сухожилия» и длительный приём НПВП без контроля врача не оправданы: у препаратов есть побочные эффекты, а на дегенеративный процесс они прямо не влияют.

Блокады и локальные инъекции

При стойкой боли и выраженном воспалении может применяться локальная инъекционная терапия. Она проводится в стенах клиники, часто под контролем ультразвука, и направлена именно в зону воспаления — субакромиальную сумку, влагалище сухожилия. При кальцифицирующем тендините дополнительно применяются методики промывания и аспирации кальцификатов. Тактику определяет врач: домашних «противовоспалительных уколов в плечо» здесь нет.

Физиотерапия и ударно-волновая терапия

Физиотерапия хорошо дополняет медикаментозное лечение и лечебную физкультуру. Наиболее часто применяются:

• ударно-волновая терапия, особенно при хроническом и кальцифицирующем тендините;
• магнитотерапия и лазеротерапия для уменьшения воспаления и стимуляции восстановления;
• электростимуляция мышц плечевого пояса при их слабости;
• ультразвуковая терапия и фонофорез с лечебными препаратами;
• тепловые процедуры вне обострения по назначению врача.

Курс подбирается индивидуально, часто состоит из нескольких сеансов и сочетается с домашней программой упражнений.

Лечебная физкультура и работа с лопаткой

Именно лечебная физкультура определяет долгосрочный результат. Задача — снять избыточную нагрузку с больного сухожилия, включить в работу глубокие стабилизаторы плеча и мышцы лопатки.

Полезные направления работы:

1. восстановление подвижности грудного отдела и лопатки;
2. укрепление мышц-стабилизаторов лопатки: средней и нижней порций трапециевидной, ромбовидных, передней зубчатой;
3. работа с наружными ротаторами плеча;
4. обучение правильному подъёму руки без «пожимания плечом»;
5. постепенное включение силовой нагрузки в безопасной амплитуде;
6. включение упражнений на удержание веса в разных плоскостях.

Хорошо построенная программа занимает несколько месяцев и продолжается уже после того, как основная боль ушла.

Когда обсуждается операция

Оперативное лечение обсуждается тогда, когда возможности консервативного подхода исчерпаны. Показаниями могут быть:

• подтверждённый значимый разрыв вращательной манжеты с выраженным нарушением функции;
• стойкий кальцифицирующий тендинит, не отвечающий на консервативную терапию;
• выраженный подакромиальный конфликт с постоянной болью;
• длительная нетрудоспособность на фоне неэффективного лечения;
• сочетание тендинита с другими подтверждёнными повреждениями структур сустава.

Решение принимает ортопед-травматолог совместно с пациентом, обычно после полноценного курса консервативного лечения и повторной оценки состояния.

Что можно и что нельзя делать дома

Домашняя тактика при тендините плеча заметно влияет на прогноз. В остром периоде задача — разгрузить сустав, в подостром — постепенно включать движение, в фазе восстановления — тренировать плечо.

Что делать имеет смысл:

• выполнять комплекс упражнений, назначенных врачом или инструктором;
• адаптировать рабочее место: правильно подобрать высоту стола, стула, положение мышки;
• использовать удобную подушку и позу для сна, не «залёживаться» на больной стороне;
• в остром периоде — холод на короткие сессии, в подостром — тепло, если разрешено врачом;
• давать плечу дозированную нагрузку в течение дня, а не «весь объём разом» два раза в неделю.

Чего лучше избегать:

• «разработки» плеча рывками, вращениями через сильную боль и через хруст;
• самостоятельных инъекций гормональных препаратов «в мышцу» рядом с плечом;
• длительной фиксации руки косынкой без назначения врача;
• походов «на массаж от боли в плече» без диагноза;
• резкого возврата к прежним тренировкам, как только боль немного отступила.

При усилении боли, появлении отёка, покраснения, повышения температуры или резкой слабости в руке разумно не «терпеть», а показаться врачу.

Как не допустить повторного эпизода

После первого эпизода плечевого тендинита многое зависит от того, что человек изменит в повседневных нагрузках и тренировках. Иначе история легко повторится.

Что помогает уменьшить риск повторных эпизодов:

• продолжать поддерживающие упражнения на лопатку и наружные ротаторы плеча даже после исчезновения боли;
• корректировать нагрузку в спорте: работать над техникой, менять объём и интенсивность постепенно;
• периодически менять положение рук в течение рабочего дня, устраивать короткие паузы;
• распределять тяжести между двумя руками, использовать рюкзак вместо тяжёлой сумки на одном плече;
• своевременно лечить обострения других заболеваний плеча и шейного отдела;
• при повторяющейся боли не тянуть с обращением к врачу, а не «долечиваться народными средствами».

Такой подход не даёт стопроцентной гарантии, что боль никогда не вернётся, но заметно снижает риск того, что тендинит станет хроническим и потребует более серьёзных мер.