Остеопороз

Остеопороз редко приходит в кабинет врача сам. Чаще с ним сталкиваются по касательной: женщина после 55 замечает, что стала ниже ростом и уже не так уверенно стоит на подножке автобуса; мужчина после травмы ребра слышит от травматолога «а вам бы плотность костей проверить»; ещё чаще на возможный диагноз впервые указывает случайно найденный компрессионный перелом позвонка на МРТ, сделанной совсем по другому поводу.

Ниже разобрано, что происходит с костью при остеопорозе, чем он отличается от остеопении, почему остеопороз симптомы у женщин даёт так поздно и на что стоит обращать внимание задолго до первого перелома. Отдельно — про денситометрию и Т-критерий, про кальций и витамин D, про то, какие препараты назначают при подтверждённом диагнозе и что реально работает в профилактике.

Задача этой статьи не заменить приём эндокринолога или ревматолога, а помочь читателю понять, входит ли он в группу риска, когда идти на денситометрию и что можно сделать самому, не дожидаясь тяжёлого исхода.

Что такое остеопороз и почему его называют «тихой эпидемией»

Остеопороз — это системное заболевание скелета, при котором кости теряют плотность и прочность, а их внутренняя структура становится более пористой. Внешне человек выглядит так же, вес и сила почти не меняются, работа сохраняется — а внутри кость уже не выдерживает тех нагрузок, которые ещё вчера переносила без проблем.

Костная ткань живая. Она постоянно обновляется: одни клетки (остеокласты) разрушают старые участки, другие (остеобласты) строят на их месте новые. Пока баланс между этими процессами сохраняется, кость сохраняет прочность. С возрастом равновесие смещается: разрушение начинает опережать восстановление, и суммарная масса кости уменьшается. Особенно быстро процесс идёт у женщин в первые годы после менопаузы, у мужчин — позже, но тоже неизбежно.

«Тихой эпидемией» остеопороз называют не для красного словца. По данным международного фонда остеопороза, примерно у каждой третьей женщины и у каждого пятого мужчины старше 50 лет за оставшуюся жизнь случится хотя бы один перелом, связанный со сниженной прочностью костей. При этом до самого перелома человек часто не испытывает вообще никаких жалоб. Плотность кости невозможно почувствовать: она не болит, не отдаёт, не мешает движению. Кость просто медленно перестаёт быть прочной.

Именно из-за этого разрыва между внутренним состоянием и внешним самочувствием остеопороз недодиагностирован. Люди с реальным риском переломов годами живут без обследования, а денситометрия часто делается только после того, как перелом уже произошёл. Между тем это исследование недорогое, быстрое, с минимальной лучевой нагрузкой, и по нему сегодня принимают все ключевые решения.

Остеопения и остеопороз: где проходит граница

Плотность кости оценивается количественно, и на этой шкале выделяют три зоны: норма, остеопения (умеренное снижение) и остеопороз (значительное снижение). Все три состояния определяются по одному и тому же исследованию — денситометрии, разница только в цифрах.

Остеопения — это ещё не болезнь в полном смысле слова. Это предупреждение: кость уже не такая плотная, как у молодого взрослого, но переломы пока маловероятны при обычной жизни. У остеопении своя логика ведения: чаще всего это не лекарства, а коррекция образа жизни, кальций и витамин D в достаточном количестве, разумная физическая нагрузка, наблюдение с повторной денситометрией через несколько лет.

Остеопороз — другой уровень. Плотность кости уже такая, что риск переломов при обычной активности реально повышен. В этой зоне вопрос обычно не в том, «профилактика или нет», а в том, какая именно терапия нужна: изменение образа жизни плюс препараты кальция и витамина D в этом случае обязательный, но недостаточный минимум — как правило, добавляется специфическая антирезорбтивная или костноанаболическая терапия.

Отдельно выделяют так называемый тяжёлый остеопороз — когда снижение плотности сочетается с уже произошедшими переломами. Это самая уязвимая группа, потому что один перелом при остеопорозе резко увеличивает риск следующего.

Как теряется костная масса с возрастом

Пиковая костная масса — это тот максимум плотности, которого кости достигают примерно к 25-30 годам. После этого возраста прирост останавливается, дальше идёт очень медленное снижение. Пока баланс близок к равновесию, потеря невелика и не сказывается на прочности.

У женщин ситуация меняется в перименопаузе и особенно в первые годы после последней менструации. С резким снижением уровня эстрогенов баланс сдвигается в сторону разрушения: за первые 5-7 лет менопаузы можно потерять до 15-20% костной массы, причём в позвонках — быстрее, чем в бедре. Именно в этот период чаще всего появляются первые «немые» компрессионные переломы позвонков, которые пациентка может даже не заметить.

У мужчин процесс идёт медленнее. Резкого падения гормонального фона у них обычно нет, но с возрастом уровень тестостерона плавно снижается, и после 65-70 лет темп потери костной массы становится сопоставим с женским. Плюс на этом возрасте начинают чаще действовать общие факторы: снижение усвоения кальция в кишечнике, дефицит витамина D из-за меньшего пребывания на солнце, приём препаратов, влияющих на костный обмен.

Отдельная категория — молодые взрослые с изначально низкой пиковой костной массой. Если по каким-то причинам (недостаточное питание, отсутствие нагрузки, ранние гормональные нарушения) человек не набрал в 20-25 лет свой «максимум», к 50 годам он подойдёт с уже сниженной плотностью, даже если возрастная потеря пока минимальна. Это одна из причин, по которой у части женщин остеопороз обнаруживают ещё до менопаузы.

Остеопороз у женщин после 50: почему риск особенно высокий

Остеопороз у женщин после 50 — самый частый и самый недооценённый вариант. Он не всегда громкий: женщина может активно работать, вести хозяйство, ходить в походы, а в то же время костная плотность у неё уже соответствует остеопении или даже остеопорозу. Первое напоминание нередко приходит внезапно — как перелом лучевой кости после падения на руку или компрессионный перелом позвонка после подъёма тяжёлой сумки.

Есть несколько причин, по которым женщины после 50 попадают в группу повышенного риска чаще мужчин своего возраста.

• Изначально меньший скелет и меньший «запас» костной массы к моменту менопаузы.
• Резкое снижение уровня эстрогенов, которые в норме сдерживают разрушение кости.
• Более частые состояния, влияющие на обмен кальция и витамина D — от диет и вегетарианства без контроля до заболеваний щитовидной железы.
• Более длительная продолжительность жизни, а значит больший накопительный риск переломов в старших возрастных группах.

К этому часто добавляются бытовые факторы: сидячий образ жизни, курение, злоупотребление кофе, дефицит белка в рационе, длительный приём определённых препаратов — и картина складывается неблагоприятная. Часть из этих факторов исправима, часть — нет, но само по себе понимание собственного риска помогает пойти на денситометрию не после перелома, а до него.

Роль эстрогенов и менопаузы

Эстрогены влияют на кость сразу с нескольких сторон. Они замедляют работу клеток-разрушителей, поддерживают всасывание кальция в кишечнике, косвенно улучшают обмен витамина D. Пока их уровень стабильно нормальный, кость находится в защищённом состоянии. Резкое снижение эстрогенов в менопаузе снимает эту защиту, и разрушение кости начинает опережать её восстановление заметно активнее.

Именно поэтому в первые несколько лет после последней менструации плотность кости уменьшается быстрее всего. Дальше темп замедляется, но не останавливается: с каждым десятилетием после менопаузы риск постепенно продолжает расти. У женщин с ранней менопаузой (до 45 лет), особенно после хирургического удаления яичников, всё то же самое происходит раньше и часто выраженнее.

Ощутить это изменение самой почти невозможно. Приливы, изменения сна, эмоциональный фон — да, они бывают яркими. А кость молчит. Обычно первый явный сигнал приходит через несколько лет: рост уменьшился, появилась постоянная тупая боль в спине, стало сложнее держать спину прямо. К этому моменту уже стоит идти не за витаминами, а к врачу.

Постменопаузальный и сенильный варианты

Клинически у женщин после 50 чаще всего встречаются две формы остеопороза, и они не одно и то же.

Постменопаузальный остеопороз развивается в первые 5-15 лет после менопаузы, преимущественно из-за дефицита эстрогенов. Он бьёт в первую очередь по трабекулярной кости — той, что образует внутреннюю «сеточку» позвонков и других плоских костей. Отсюда типичная для этого варианта картина: компрессионные переломы позвонков, снижение роста, изменение осанки. Женщины 55-65 лет с быстрым уменьшением роста и хронической болью в спине — это очень характерный портрет.

Сенильный остеопороз развивается позже, ближе к 70 годам и после, и захватывает уже и трубчатые кости — шейку бедра, плечо, кости предплечья. Он больше связан не с одним фактором, а со всей возрастной картиной: снижение усвоения кальция, дефицит витамина D, меньше физической нагрузки, приём препаратов, влияющих на кость, сопутствующие заболевания. Именно на эту форму приходится большая часть переломов шейки бедра, самых тяжёлых по последствиям.

У части пожилых женщин формы наслаиваются друг на друга: постменопаузальные изменения не были компенсированы, а к ним добавились сенильные. Такой сочетанный вариант нередко и приводит к каскаду переломов, когда за первым эпизодом в течение нескольких лет следуют новые.

Симптомы остеопороза у женщин и мужчин

Симптомы остеопороза у женщин — один из самых частых поисковых запросов на эту тему, но парадокс в том, что до перелома специфических жалоб обычно нет. Кость не имеет болевых рецепторов внутри самой ткани, и снижение её плотности не даёт ни ноющей боли, ни тяжести, ни ощущения хрупкости. Именно поэтому годами человек может считать, что здоров, пока не получит первый низкоэнергетический перелом.

У мужчин картина похожая, но со сдвигом по возрасту: значимые проявления обычно появляются на 5-10 лет позже, чем у женщин, и первые переломы чаще связаны не с позвоночником, а с рёбрами или бедром.

Почему до первого перелома жалоб почти нет

Плотность кости снижается плавно и симметрично, без острых эпизодов. Нервных окончаний, которые могли бы «сигнализировать» о потере минерализации, в самой костной ткани нет. Всё, что человек может чувствовать, связано либо с уже случившимся переломом, либо с косвенными изменениями осанки и опорно-двигательного аппарата.

Из-за этого остеопороз — одно из немногих распространённых заболеваний, диагноз при котором часто ставится не по жалобам, а по обследованию. Классический сценарий выглядит так: женщина 60 лет идёт на плановую диспансеризацию, ей делают денситометрию по возрасту, и на снимке уже стоит остеопороз — при том, что до кабинета врача она пришла своим ходом, без жалоб, с ощущением «в целом всё нормально».

Второй сценарий, к сожалению, встречается чаще. Первым «симптомом» становится перелом. Упала на кухне, оступилась на бордюре, неудачно повернулась в кровати — и результат в травмпункте: перелом лучевой кости, шейки плеча, компрессионный перелом позвонка. При тщательном опросе выясняется, что жалобы, если они и были, укладывались в ощущения «спина стала уставать быстрее, чем раньше», «сутулюсь сильнее».

Косвенные признаки: рост, осанка, боль в спине

Хотя специфических симптомов у остеопороза нет, есть несколько косвенных признаков, которые заметны при внимательном отношении к своему телу.

• Уменьшение роста на 3-4 см и более по сравнению с ростом в 25 лет.
• Заметное усиление грудного кифоза — «горбик» в верхней части спины, привычка держать плечи и голову вперёд.
• Появление стойкой тупой боли в грудном или поясничном отделе, которая усиливается к вечеру и после долгого стояния.
• Ощущение, что живот стал сильнее выступать вперёд без прибавки веса — это часто отражение уменьшения расстояния между рёбрами и тазом из-за проседания позвонков.
• Ощущение общей «уменьшившейся» фигуры, когда старая одежда становится длиннее, чем была раньше.
• Быстрая утомляемость мышц спины при попытке долго держать спину прямо.

По отдельности ни один из этих признаков не доказывает остеопороз — все они бывают при других состояниях, от возрастных изменений позвоночника до банальной сутулости. Но их сочетание, особенно у женщины после 55 лет, — серьёзный повод не откладывать денситометрию.

Отдельная категория — пациенты, которые уже пережили одну травму «на пустом месте». Если 45-летняя женщина сломала запястье, упав с высоты собственного роста в гололёд, это ещё не диагноз. Но если такое произошло с 60-летней после нетравматичного падения, если 65-летняя сломала ребро при кашле, если пожилая женщина «просто резко наклонилась, и что-то хрустнуло в пояснице», предположение об остеопорозе становится ведущим.

Факторы риска: что увеличивает шансы заболеть

Остеопороз редко развивается из-за одной причины. Обычно это сочетание нескольких факторов, каждый из которых по отдельности выглядит терпимо, но вместе они складываются в реальный риск переломов. Их принято делить на те, что нельзя изменить, и те, что во власти самого человека.

Немодифицируемые факторы

Часть факторов задана биологически или предыдущей жизнью, и повлиять на них уже нельзя. Но знать про них важно — именно они определяют, попадаете ли вы в приоритетную группу для ранней диагностики.

• Возраст: после 50 лет для женщин и после 65 лет для мужчин риск заметно возрастает.
• Женский пол: у женщин остеопороз встречается в 3-4 раза чаще.
• Ранняя менопауза (до 45 лет), в том числе хирургическая.
• Хрупкое телосложение и низкая масса тела — индекс массы тела ниже 20.
• Европеоидная или азиатская раса.
• Наследственность: перелом шейки бедра у родителей значительно увеличивает риск.
• Ранее перенесённые низкоэнергетические переломы у самого пациента.

Если из этого списка у вас есть хотя бы два-три пункта, разговор про денситометрию актуален не через десять лет, а сейчас, вне зависимости от того, что показывают весы и как «легко» вы себя чувствуете.

Что зависит от образа жизни и питания

Модифицируемые факторы — именно та зона, где профилактика остеопороза действительно работает. Ни один из них по отдельности не даст «стопроцентного» результата, но их совокупное влияние на плотность кости значимое.

• Недостаток кальция и витамина D в питании и на солнце.
• Дефицит белка в рационе, жёсткие диеты, длительное вегетарианство без контроля нутриентов.
• Курение: никотин угнетает работу остеобластов, ухудшает всасывание кальция.
• Регулярное употребление алкоголя более 2 доз в день.
• Избыточное потребление кофе — более 4 чашек в день без адекватного кальция.
• Малоподвижный образ жизни, отсутствие силовых и ударных нагрузок.
• Хронический дефицит сна и хронический стресс с повышенным кортизолом.

Часть из этих факторов кажется мелкой и незначительной, но их суммарный вклад в разрушение кости к 55-60 годам становится реально заметным. Хорошая новость в том, что изменения работают и в обратную сторону: даже вход в регулярную физическую активность в 50 лет даёт прирост костной массы и снижает риск переломов.

Лекарства и болезни, которые ускоряют потерю костной массы

Существует отдельный вариант остеопороза — вторичный. Он развивается не «по возрасту», а на фоне других состояний или длительного приёма определённых препаратов. Заподозрить его особенно важно, если снижение плотности кости обнаружено у молодой женщины, у мужчины среднего возраста или у ребёнка.

К заболеваниям, ускоряющим потерю кости, относят:

• эндокринные нарушения: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром Кушинга, некомпенсированный диабет 1 типа;
• заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания: целиакия, воспалительные заболевания кишечника, состояния после резекции желудка;
• ревматоидный артрит и другие системные воспалительные заболевания;
• хроническая болезнь почек и печени в развёрнутых стадиях;
• онкологические заболевания и последствия их лечения.

Из лекарственных препаратов на кость сильнее всего влияют глюкокортикоиды при длительном приёме (более 3 месяцев в дозе, эквивалентной 5 мг преднизолона и выше), некоторые противосудорожные, длительная терапия ингибиторами протонной помпы в высоких дозах, ряд препаратов для лечения рака молочной и предстательной железы, продолжительная терапия гормонами щитовидной железы в супрессивных дозах.

Если по показаниям такие препараты приходится принимать длительно, вопрос о плотности костей и её мониторинге ставится с самого начала лечения, а не «когда уже что-то случится».

Денситометрия позвоночника и других зон: что это и как читать результат

Денситометрия позвоночника и шейки бедра — основной инструмент, по которому сегодня ставят диагноз «остеопороз» и решают, нужна ли терапия. Это исследование чётко отвечает на два ключевых вопроса: какая у пациента плотность кости и насколько она отличается от нормы для его возраста и пола.

Как проходит исследование

Стандартный вариант — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA). Пациент ложится на стол аппарата, над ним медленно проходит датчик. Обследование безболезненное, никакой подготовки почти не требует, длится 10-20 минут. Лучевая нагрузка минимальная и в разы меньше, чем при обычном рентгене грудной клетки.

Стандартно оцениваются две зоны: поясничный отдел позвоночника (L1-L4) и проксимальный отдел бедра (шейка и вертельная область). Иногда добавляют предплечье — например, если позвонки трудно оценить из-за выраженных дегенеративных изменений, металлоконструкций после операций или тяжёлого сколиоза.

Есть также ультразвуковая денситометрия пяточной кости — она удобна для скрининга, но по ней диагноз остеопороза не ставят: слишком велика погрешность. Если ультразвуковой скрининг показал снижение плотности, дальше обязательно нужна DXA.

Что такое Т-критерий денситометрии

Т-критерий — главный показатель, по которому в заключении сравнивают плотность костной ткани конкретного пациента с эталонной плотностью у здоровых молодых взрослых 20-29 лет того же пола. Результат выражается в стандартных отклонениях, обозначается как SD и может быть положительным или отрицательным.

Международная шкала выглядит так:

• Т-критерий от +2,5 до -1,0 SD — норма.
• Т-критерий от -1,0 до -2,5 SD — остеопения, снижение плотности.
• Т-критерий -2,5 SD и ниже — остеопороз.
• Т-критерий -2,5 SD и ниже плюс уже произошедший низкоэнергетический перелом — тяжёлый остеопороз.

Т-критерий применяется у женщин в постменопаузе и у мужчин от 50 лет. У более молодых пациентов на первый план выходит другой показатель — Z-критерий, о нём чуть ниже.

Одна важная деталь. Диагноз ставится по наименьшему Т-критерию из оценённых зон — если в пояснице -1,8, а в шейке бедра -2,7, диагноз будет ставиться по бедру. Это важно понимать, чтобы не удивляться, почему заключение остеопороз пишут при внешне «не самом плохом» показателе поясницы.

Z-критерий и в чем отличие

Z-критерий сравнивает плотность кости пациента не с молодыми взрослыми, а с людьми того же возраста и пола. Его используют у детей, подростков, женщин до менопаузы и мужчин до 50 лет. Если у 30-летней женщины Z-критерий -2,0 и ниже — это уже повод искать причину: скорее всего, есть вторичный процесс, а не «просто низкая плотность».

Также Z-критерий помогает у пожилых пациентов оценить, насколько снижение плотности «уложилось» в возрастную норму или выходит за её пределы. Но окончательный диагноз остеопороза у людей старше 50 лет всё равно ставится по Т-критерию.

Кому и как часто нужна денситометрия

Показания к денситометрии определены довольно чётко. Плановая денситометрия рекомендуется:

• всем женщинам в возрасте 65 лет и старше;
• всем мужчинам в возрасте 70 лет и старше;
• женщинам в постменопаузе младше 65 лет при наличии факторов риска (ранняя менопауза, курение, низкий вес, семейный анамнез);
• мужчинам 50-69 лет при наличии факторов риска;
• любому взрослому после перелома, произошедшего при минимальной травме;
• пациентам, длительно принимающим глюкокортикоиды или другие препараты, ускоряющие потерю кости;
• пациентам с заболеваниями, приводящими к вторичному остеопорозу.

Периодичность повторных исследований зависит от исходных данных и лечения. Если по денситометрии остеопении и остеопороза нет, а факторы риска не выражены, повторить исследование обычно достаточно через 3-5 лет. При остеопении — через 1-2 года. При подтверждённом остеопорозе на фоне терапии — как правило, через 1-2 года для оценки динамики. Конкретную схему определяет лечащий врач.

Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе

Компрессионные переломы позвонков при остеопорозе — самый частый и одновременно самый недооценённый тип переломов. Их особенность в том, что они нередко проходят почти незаметно: без крика боли, без падения, без ярких обстоятельств. Позвонок постепенно проседает под собственным весом человека, теряет высоту, приобретает клиновидную форму — и всё это иногда за один эпизод, иногда в течение нескольких дней.

Как распознать: типичные ситуации и симптомы

Типичный компрессионный перелом при остеопорозе редко похож на классическую травму. Пациенты рассказывают простые истории: наклонилась вымыть пол — «прострелило» в грудном отделе; подняла кастрюлю с плиты — резкая боль в пояснице; спускался с невысокого стула — услышал хруст в спине.

Ключевые признаки, при которых стоит заподозрить именно перелом позвонка, а не «просто прострел»:

• резкое усиление боли в грудном или поясничном отделе после минимальной нагрузки;
• боль ощущается в конкретной точке позвоночника, а не «где-то в спине»;
• усиливается при кашле, чихании, попытке встать и сесть;
• уменьшается в положении лёжа на спине с валиком под коленями;
• сопровождается неспособностью долго стоять и сидеть без опоры;
• иногда — опоясывающая боль по ходу рёбер, отдающая в живот.

При появлении такой картины, особенно у женщины после 55 лет или у мужчины после 65, нужно не «пить обезболивающие и терпеть», а идти на приём и делать рентген или МРТ грудного и поясничного отделов. Раннее выявление свежего компрессионного перелома важно: часть пациентов при выраженной боли и высоте потери позвонка более 25-30% нуждается в специальном лечении, включая вертебропластику.

Чем опасны «немые» переломы

Не все компрессионные переломы позвонков сопровождаются острой болью. Значительная их часть протекает практически бессимптомно и обнаруживается случайно — на рентгене грудной клетки, сделанной по поводу кашля, на МРТ поясницы по другому поводу, при плановом обследовании.

При этом «немой» перелом — вовсе не безобидная находка. Каждый перенесённый компрессионный перелом:

• снижает высоту тела позвонка и суммарный рост человека;
• усиливает грудной кифоз и провоцирует хроническую боль в спине;
• меняет биомеханику позвоночника и увеличивает нагрузку на соседние сегменты;
• значительно повышает риск последующих переломов, включая шейку бедра;
• ухудшает работу лёгких и переносимость нагрузки при большом кифозе.

Если денситометрия у пациента даже показывает пограничные значения, но при этом на снимках уже виден хотя бы один компрессионный перелом позвонка без явной травмы — диагноз остеопороза правомерен и требует лечения. Это одна из ситуаций, когда цифра Т-критерия отступает на второй план.

Другие переломы, связанные с остеопорозом

Помимо позвонков, при остеопорозе страдают три главные «мишени»: лучевая кость в типичном месте, проксимальный отдел плечевой кости и, самое драматичное, шейка бедра. Все они обычно случаются при падении с высоты собственного роста, то есть при энергии, которой у молодого здорового человека для перелома не хватило бы.

Перелом дистального отдела лучевой кости (перелом Коллеса) чаще всего встречается у женщин 55-65 лет: типичная история — упала зимой на протянутую вперёд руку. Он относительно легко лечится, но у пациентки с остеопорозом это первый серьёзный сигнал: риск последующих переломов, включая позвонки и бедро, после него возрастает в несколько раз. Такая женщина обязательно направляется на денситометрию и осмотр эндокринолога или ревматолога.

Перелом проксимального отдела плечевой кости обычно происходит при падении на плечо или на локоть. Помимо самого перелома, у пожилых пациентов он часто оборачивается длительной иммобилизацией, ограничением движений в плече, потерей мышечной массы и снижением независимости в быту.

Перелом шейки бедра — самый тяжёлый исход остеопороза. У пожилых людей это часто перелом «на ровном месте»: споткнулся, оступился на бордюре, поскользнулся, задел ковёр. Смертность в течение первого года после такого перелома по разным источникам достигает 15-30%, значительная часть выживших теряет прежний уровень активности. Именно поэтому современный подход к остеопорозу — профилактировать не только «переломы вообще», а конкретно шейку бедра как самый прогностически неблагоприятный вариант.

Существует и косвенная группа: переломы рёбер при кашле, чихании, объятии; переломы таза при падении на бок; переломы плюсневых костей после длительной ходьбы. Все они у пожилого человека с невысокой энергией травмы — весомое основание задуматься о плотности кости.

Кальций и витамин D при остеопорозе: что действительно важно

Кальций и витамин Д при остеопорозе — самая обсуждаемая и одновременно самая мифологизированная тема. С одной стороны, без них не работает ни одна схема лечения. С другой — сами по себе они остеопороз не «вылечивают» и не отменяют необходимости в специфической терапии там, где она показана.

Сколько кальция нужно и откуда его брать

Суточная потребность в кальции для взрослых 19-50 лет — около 1000 мг, для женщин старше 50 лет и мужчин старше 70 лет — около 1200 мг. Ключевая идея современных рекомендаций: сначала считать, сколько кальция человек уже получает с обычной едой, и только недостающую часть при необходимости покрывать препаратами.

Ориентировочное содержание кальция в привычных продуктах:

• стакан молока или кефира (200 мл) — около 240 мг;
• 150 г творога — 250-300 мг;
• 30 г твёрдого сыра — 200-250 мг;
• 200 г йогурта — около 250 мг;
• 100 г консервированных сардин с косточками — около 380 мг;
• 100 г кунжута — до 900 мг (но реальные порции обычно меньше);
• горсть миндаля — около 70 мг;
• тарелка брокколи или зелёных овощей — 60-100 мг.

Если считать обычный рацион, у большинства женщин после 50 лет реально получается 500-700 мг кальция в день, а нужно 1200. Разницу можно закрывать двумя способами: увеличить потребление молочных и других богатых кальцием продуктов или добавить препараты кальция. Форма препарата (карбонат, цитрат) и суточная доза подбираются врачом с учётом сопутствующих заболеваний.

Отдельно про мифы. Свежевыжатые соки не выводят кальций из организма, «отложения солей» в суставах не связаны с приёмом кальция, и «есть скорлупу» — идея из другой эпохи, дозировка при таком способе непредсказуема, а желудочно-кишечный тракт реагирует по-разному. Клинически значимо только то, что подтверждено исследованиями.

Витамин D: зачем и в какой дозе

Витамин D нужен для того, чтобы кальций всасывался в кишечнике и правильно встраивался в костную ткань. Без него даже большие дозы кальция усваиваются плохо. В российских широтах естественного синтеза витамина D в коже под солнцем большую часть года недостаточно, а с продуктами он в достаточных количествах поступает только из жирной рыбы и специально обогащённой пищи.

Рекомендованная суточная доза витамина D для взрослых от 19 до 50 лет — около 600-800 МЕ, для взрослых старше 50 лет — 800-1000 МЕ. При подтверждённом остеопорозе, при выраженном дефиците по анализу крови или при приёме препаратов для лечения остеопороза дозы обычно повышают — и здесь уже точную схему подбирает врач по уровню 25(ОН)D в крови. Целевой уровень при остеопорозе обычно 30-50 нг/мл.

Витамин D в высоких дозах без контроля — плохая идея. Передозировка встречается редко, но при длительном приёме больших доз возможны повышение уровня кальция в крови и связанные с этим проблемы. Разумный подход простой: сдать анализ на 25(ОН)D, подобрать дозу с врачом, через 2-3 месяца проверить уровень повторно, дальше держать на профилактической дозе.

Когда БАДов недостаточно

Кальций и витамин D — базовый фон, но не самостоятельная терапия остеопороза. При подтверждённом диагнозе одних только препаратов кальция и витамина D в подавляющем большинстве случаев для снижения риска переломов недостаточно. Нужна специфическая антирезорбтивная или костноанаболическая терапия — то есть лекарства, которые прицельно вмешиваются в костный обмен.

Многочисленные исследования показывают: изолированный приём кальция и витамина D снижает риск переломов лишь незначительно, тогда как комбинация «специфический препарат плюс кальций и витамин D» — в разы. Именно поэтому в клинических рекомендациях кальций и витамин D всегда идут не вместо, а вместе со специфическим лечением.

Остеопороз: лечение и препараты

Остеопороз лечение сегодня имеет достаточно средств, чтобы реально снижать риск переломов, включая переломы шейки бедра. Полностью «вылечить» остеопороз в смысле возврата плотности к пиковым значениям 30-летнего возраста нельзя, но остановить прогрессирование, увеличить плотность и в 2-3 раза уменьшить риск переломов — это достижимая задача.

Кому и зачем назначают лекарственную терапию

Специфическая медикаментозная терапия рассматривается в следующих ситуациях:

• Т-критерий ниже -2,5 в позвоночнике или шейке бедра, даже без переломов;
• любой низкоэнергетический перелом (позвонок, бедро, лучевая кость, плечо) на фоне остеопении или остеопороза;
• высокая расчётная 10-летняя вероятность переломов по шкале FRAX;
• длительный приём глюкокортикоидов или других препаратов, ускоряющих потерю кости;
• вторичный остеопороз на фоне ряда эндокринных и системных заболеваний.

Цель лечения не «поднять цифру Т-критерия», а именно уменьшить риск переломов, особенно самых тяжёлых — шейки бедра и позвонков. Это принципиальный акцент современных подходов.

Основные группы препаратов простыми словами

Список конкретных препаратов и схем — зона ответственности врача. Ниже — общее представление о том, какие классы лекарств применяются, чтобы пациенту было проще ориентироваться в назначениях.

• Бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат) — самая частая базовая терапия. Замедляют работу клеток-разрушителей, увеличивают плотность кости и снижают риск переломов. Существуют таблетированные формы с еженедельным или ежемесячным приёмом и инъекционные формы 1 раз в 3 месяца или 1 раз в год.
• Деносумаб — моноклональное антитело, вводится подкожно 1 раз в 6 месяцев. Прицельно блокирует активацию остеокластов. Требует строгого соблюдения интервалов между инъекциями — самостоятельная отмена без замены на другую терапию может привести к быстрому падению плотности.
• Терипаратид — препарат из группы костноанаболических, стимулирует образование новой кости. Обычно применяется у пациентов с тяжёлым остеопорозом и высоким риском переломов, курс ограничен по времени.
• Ромосозумаб — относительно новая группа, одновременно стимулирует образование кости и подавляет её резорбцию, тоже курсовое лечение.
• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, ралоксифен) — применяются в отдельных случаях у женщин в постменопаузе.
• Менопаузальная гормональная терапия — самостоятельного статуса «лечения остеопороза» сейчас не имеет, но при её назначении по гинекологическим показаниям даёт дополнительный костный эффект.

У всех групп есть свои особенности приёма, показания и противопоказания. Например, таблетированные бисфосфонаты нельзя принимать лёжа и требуется 30-60 минут стоя или сидя после приёма для профилактики раздражения пищевода. Деносумаб отменяется под контролем врача с обязательным переходом на другой препарат. Терипаратид и ромосозумаб имеют ограничения по длительности курса. Всё это — разумные причины не заниматься самолечением по интернету, а проходить лечение у профильного врача.

Как оценивают эффект лечения

Эффективность лечения остеопороза оценивают по трём направлениям.

Первое — клиническое: были ли за время терапии новые переломы, есть ли отрицательная динамика роста, как ведёт себя боль в спине. Отсутствие новых переломов при высоком исходном риске — уже показатель успеха, хотя интуитивно это может ощущаться как «ничего не изменилось».

Второе — денситометрия в динамике. Через 1-2 года на фоне лечения обычно ждут стабилизацию или прирост плотности кости в поясничном отделе и шейке бедра. Небольшие колебания в пределах погрешности исследования — тоже положительный результат: значит, потери нет.

Третье — лабораторные маркеры костного обмена (например, СТх, P1NP). Они показывают, насколько активно идёт разрушение и построение кости на фоне терапии. Изменения этих показателей заметны уже через 3-6 месяцев после начала лечения и часто используются для ранней оценки, работает препарат или нет.

Если по совокупности данных динамики нет, врач меняет тактику — препарат, дозу, схему приёма. Остеопороз — тот случай, когда «попробовали, не помогло, живём дальше» не работает. Каждая упущенная возможность лечения — это дополнительный риск перелома в ближайшие 5-10 лет.

Физическая активность и безопасные нагрузки при остеопорозе

Регулярная физическая активность влияет на плотность кости не хуже, чем разумная доза кальция и витамина D, и заметно улучшает удержание равновесия — то есть уменьшает не только «хрупкость», но и сам риск падения. При этом при остеопорозе нужно не любое движение подряд, а конкретные виды нагрузок с учётом уже произошедших изменений.

Что при остеопорозе полезно и обычно безопасно:

• ходьба, скандинавская ходьба — ежедневная нагрузка на кости ног и позвоночника;
• силовые упражнения умеренной интенсивности — с собственным весом, с эластичными лентами, с лёгкими гантелями;
• упражнения на равновесие — тандемная ходьба, тайцзи, стойка на одной ноге у опоры;
• упражнения на укрепление мышц спины и разгибателей туловища — критичные для профилактики компрессионных переломов;
• плавание и аквааэробика — как поддерживающая нагрузка, но не как единственный вид активности (для стимуляции кости нужны нагрузки с осевой компонентой).

Что при подтверждённом остеопорозе, особенно после компрессионных переломов, обычно ограничивают или подбирают индивидуально:

• сильные наклоны вперёд с грузом (мытьё пола внаклон, поднятие тяжёлых сумок с прямой спины);
• резкие ротационные движения корпусом с нагрузкой;
• прыжковые нагрузки без предварительной подготовки;
• тяжёлые статичные разгибания в тренажёрном зале;
• определённые позы в йоге с глубокими сгибаниями и скручиваниями позвоночника.

Оптимальный сценарий — хотя бы несколько занятий с инструктором ЛФК или врачом, знающим диагноз, а дальше самостоятельная ежедневная программа. 30-40 минут разумной нагрузки в день ощутимо надёжнее двух часов раз в неделю с непонятной техникой.

Профилактика остеопороза: что реально работает

Профилактика остеопороза — тот случай, когда одинаково важны и «мелкие» повседневные привычки, и медицинская часть. Каждый пункт по отдельности даёт скромный эффект, но вместе они реально снижают риск переломов в отдалённой перспективе.

В повседневной жизни имеют доказанное значение:

• ежедневное потребление кальция в возрастной дозе с приоритетом на еду, а не на добавки;
• достаточный уровень витамина D по анализу крови;
• полноценный белок в рационе — минимум 1-1,2 г на кг массы тела в сутки для пожилых;
• регулярная нагрузка с осевой компонентой не реже 3-4 раз в неделю;
• отказ от курения, разумное количество алкоголя и кофе;
• поддержание нормального веса — без крайних диет и без ожирения;
• меры по предотвращению падений: коврики без скольжения, поручни в ванной, освещение ночного маршрута до туалета, регулярная проверка зрения, отмена или коррекция препаратов, дающих головокружение.

Медицинская часть профилактики особенно важна в группах риска: ранняя денситометрия, наблюдение эндокринолога, контроль дефицитов, при показаниях — назначение специфической терапии заранее, а не после первого перелома.

Когда и к какому врачу идти

Первый вопрос, который часто останавливает пациента: к кому именно записаться. Ответ проще, чем кажется.

Первичный приём, скрининг факторов риска и направление на денситометрию — терапевт или семейный врач. Он же может выдать первичные рекомендации по кальцию, витамину D, физической активности.

При подтверждённом остеопорозе или сложных факторах риска (ранняя менопауза, приём глюкокортикоидов, сопутствующие заболевания эндокринной системы) дальше ведёт эндокринолог или ревматолог. Именно они подбирают специфическую терапию, оценивают динамику и корректируют схему.

Если уже произошёл перелом, добавляются травматолог-ортопед или нейрохирург (при компрессионных переломах позвонков). После заживления перелома пациент обязательно возвращается к эндокринологу или ревматологу для того, чтобы разобраться с причиной перелома и получить лечение, а не просто «залечить руку и вернуться к прежней жизни».

Общий ориентир простой. Если вы женщина 55+ или мужчина 65+ без обследования, если у вас в семье были переломы шейки бедра, если вы принимаете глюкокортикоиды дольше 3 месяцев, если у вас был любой перелом от небольшой травмы после 50 лет — разговор про остеопороз актуален для вас, даже если сейчас ничего не болит.