Контрактура сустава

Слово «контрактура» звучит редко, а сама ситуация встречается часто: не полностью разгибается колено после гипса, тяжело поднять руку выше плеча после травмы, не выпрямляются пальцы, скованна нога после операции. Всё это — разные варианты контрактуры сустава. Одни развиваются быстро, буквально за недели после иммобилизации, другие формируются годами на фоне артроза или неврологических заболеваний.

Общее у них одно: сустав теряет привычный объём движений, и это ограничение не проходит после короткой разминки. Со временем такое ограничение начинает влиять на походку, осанку, работу соседних суставов, привычные бытовые действия. Именно поэтому контрактура — не только «эстетическая» проблема, но и функциональная.

Хорошая новость в том, что многие контрактуры поддаются лечению, особенно если начать вовремя. Плохая — в том, что «застарелая» контрактура с грубыми рубцами и стойкими изменениями капсулы поддаётся заметно хуже и нередко требует операции. Разобраться, о каком варианте идёт речь, и подобрать план помогает совместная работа врача-травматолога, невролога и специалистов по реабилитации.

Что такое контрактура сустава

Контрактура сустава — это стойкое ограничение амплитуды движений, при котором сустав не может достигнуть привычного положения. Речь идёт не о временной скованности после сна и не о короткой боли, которая мешает поднять руку. Контрактура сохраняется в покое, при попытке помочь себе рукой, при мягком воздействии со стороны.

В основе всегда лежит какое-то структурное изменение: разрастание рубцовой ткани, укорочение сухожилий и связок, изменения в самой суставной капсуле, спазм и укорочение мышц, повреждение нервов и мышечной регуляции. От того, какая именно ткань «держит» сустав, зависит и тактика лечения: где-то работают мягкие методы, где-то нужна операция.

Чем контрактура отличается от «обычной скованности»

Скованность после сна, после долгого сидения или работы за компьютером — привычная жалоба практически у всех взрослых. Обычно она проходит за несколько минут разминки, ходьбы, тёплого душа. Контрактура ведёт себя иначе: сустав не восстанавливает объём движений даже после разминки, а попытка «дожать» его вызывает боль и сопротивление.

По каким признакам можно заподозрить именно контрактуру:

• сустав не выпрямляется или не сгибается до конца, даже с помощью другой руки;
• ограничение стабильно сохраняется в течение недель и месяцев;
• амплитуда не увеличивается заметно после разминки и тёплого душа;
• заметна разница со здоровой стороной при сравнении объёма движений;
• ограничение мешает привычным бытовым действиям: обуться, поднять руку, встать со стула.

Такая клиническая картина — повод не «разрабатывать» сустав самостоятельно, а показаться врачу.

Основные причины контрактур

Контрактуры редко возникают «сами по себе». Обычно им предшествует конкретное событие или заболевание. По причине формирования их удобно разделять на несколько крупных групп.

После травм и переломов

Одна из самых частых причин — травма сустава и окружающих тканей. Разрывы связок и сухожилий, ушибы, переломы со смещением, вывихи, повреждения хряща оставляют после себя воспаление, отёк и рубцовую ткань. Даже при аккуратном лечении часть тканей теряет эластичность, а движения в суставе ограничиваются.

Особенно заметно это после переломов, требующих длительной фиксации. Пока конечность в гипсе или ортезе, суставы не работают в привычном объёме, а мышцы и капсула постепенно «привыкают» к укороченному положению. После снятия гипса выясняется, что нога не разгибается, рука не поднимается, палец не выпрямляется.

После операций и длительной иммобилизации

Похожий механизм срабатывает после операций на суставах, связках, костях и близлежащих структурах. Даже правильное вмешательство сопровождается фазой заживления, во время которой сустав ограничен в движении. Если реабилитация начинается поздно или ведётся неаккуратно, риск контрактуры возрастает.

Отдельная ситуация — длительная иммобилизация по немедицинским причинам: обездвиженность после тяжёлых болезней, длительный постельный режим, малоподвижный образ жизни в старшем возрасте. Всё это создаёт условия для формирования контрактур, особенно в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

На фоне заболеваний суставов

Артроз, ревматоидный артрит, псориатический артрит, подагра, длительно текущие бурситы и синовиты постепенно меняют структуру сустава. Хрящ истончается, капсула утолщается и «сморщивается», в мягких тканях появляются участки воспаления и фиброза. На этом фоне амплитуда движений постепенно уменьшается, и в какой-то момент ограничение перестаёт проходить в покое.

Мышечные и сухожильные контрактуры

Иногда сустав ограничен не изнутри, а снаружи — за счёт мышц и сухожилий. Длительный спазм мышцы, её укорочение после травмы или операции, рубцы на месте разрыва сухожилия, длительно неправильная поза — всё это способно ограничить движение в суставе, даже если сам он структурно относительно здоров. Такие контрактуры чаще встречаются в области плеча, локтя, кисти, а также голеностопа.

Неврологические причины

Отдельная большая группа — контрактуры, связанные с поражением нервной системы. Они формируются у пациентов после инсульта, при последствиях черепно-мозговых травм, при травмах спинного мозга, при некоторых нейродегенеративных заболеваниях и детском церебральном параличе. В этих случаях причина — в изменённом мышечном тонусе и невозможности сустава двигаться в полном объёме.

Кожные и рубцовые контрактуры

После ожогов, глубоких ран, обширных хирургических вмешательств на коже и подкожной клетчатке могут формироваться грубые рубцы. Они «стягивают» сустав снаружи и ограничивают движения, даже когда сам сустав внутри относительно сохранен. Такие контрактуры особенно характерны для кистей, локтевых сгибов, шеи, подмышечных областей.

Виды контрактур сустава

Единой универсальной классификации контрактур нет, но врачи используют несколько удобных критериев. Они позволяют понять, что именно ограничивает движение и как строить лечение.

По направлению ограничения: сгибательная, разгибательная, смешанная

Первое, что оценивает врач при осмотре, — в какую сторону сустав движется хуже.

• Сгибательная контрактура: сустав не полностью сгибается, но разгибание сохранено или почти не страдает;
• Разгибательная контрактура: страдает разгибание, сустав «застывает» в согнутом положении;
• Смешанная контрактура: ограничены и сгибание, и разгибание.

Например, при частой сгибательной контрактуре коленного сустава нога с трудом полностью выпрямляется, что заметно даже при ходьбе.

По ткани-источнику: артрогенные, миогенные, тенодесмогенные, дерматогенные, неврогенные

Здесь ориентиром служит ткань, которая «держит» сустав:

• артрогенные — изменения в самом суставе, капсуле, связочном аппарате;
• миогенные — укорочение и рубцовые изменения мышц;
• тенодесмогенные — изменения сухожилий и связок вне сустава;
• дерматогенные — грубые рубцы на коже и подкожной клетчатке;
• неврогенные — следствие поражения нервной системы и изменённого тонуса.

Такое деление помогает понять, куда именно направлять основную работу: на сустав, мышцы, сухожилия, кожу или нервную систему.

По течению: активные, пассивные, комбинированные

Часть контрактур ограничивает только активные движения, часть — и активные, и пассивные, когда врач или сам пациент пытается сдвинуть сустав рукой:

• активные контрактуры — сустав не двигается сам, но врач его свободно двигает;
• пассивные контрактуры — ограничение сохраняется даже при мягкой попытке подвинуть сустав рукой;
• комбинированные — сочетание обоих механизмов.

Для консервативного лечения активные и «мягкие» контрактуры обычно перспективнее пассивных с грубыми рубцами.

Стойкие и «свежие» контрактуры

Отдельно врача интересует «стаж» контрактуры. «Свежая» контрактура, которой несколько недель или пара месяцев, чаще поддаётся консервативному лечению. Стойкая, которая формируется много месяцев или лет, обычно сложнее, требует больше времени, а иногда и оперативной коррекции. Именно поэтому важно не тянуть с обращением к врачу.

Контрактуры в разных суставах

Клиническая картина зависит от того, какой сустав поражён. У каждого есть свои типовые сценарии и наиболее уязвимые движения.

Коленный сустав

Контрактуры коленного сустава — одна из самых частых ситуаций после травм, переломов бедра и голени, операций на связках, длительной иммобилизации. Наиболее характерны:

• сгибательная контрактура: нога с трудом полностью выпрямляется, при ходьбе колено «подсогнуто»;
• разгибательная контрактура: колено плохо сгибается, тяжело сесть на низкий стул, подняться по крутой лестнице;
• боль при попытке довести движение до конечной амплитуды;
• хромота, изменение походки, боль в поясничной области как реакция на неправильную биомеханику.

При «свежей» контрактуре коленного сустава грамотная реабилитация с лечебной физкультурой, физиотерапией и мягкими техниками нередко даёт заметное восстановление объёма движений.

Плечевой сустав и «замороженное плечо»

В плечевом суставе типична контрактура на фоне длительного болевого синдрома, «замороженного плеча» (адгезивного капсулита), после операций и травм.

Характерные проявления:

• трудно поднять руку выше плеча или завести за спину;
• боль при попытке дотянуться до заднего кармана, застегнуть бюстгальтер, надеть куртку;
• сустав «упирается» на определённой амплитуде, попытка «дожать» — вызывает резкую боль;
• со временем страдает не только больная рука, но и осанка, шея, лопатка.

Такая ситуация требует длительной последовательной работы с врачом и специалистом по реабилитации.

Локтевой сустав

Локоть — один из наиболее «капризных» суставов в плане контрактур. Даже сравнительно небольшая травма или короткая иммобилизация могут дать заметное ограничение разгибания или сгибания. Часто бывает трудно полностью выпрямить руку или, наоборот, поднести кисть ко рту. Лечение здесь особенно требует аккуратности: попытки «взломать» локоть силой и рывками нередко приводят к дополнительным повреждениям и усугубляют контрактуру.

Тазобедренный сустав

Контрактуры тазобедренного сустава чаще формируются на фоне выраженного артроза, после операций, длительного постельного режима, у пациентов с неврологическими заболеваниями. Основные жалобы:

• трудно надеть носок, обувь, сесть на низкий стул;
• нарушение походки, ощущение «короткой ноги»;
• сгибательная установка бедра, при которой поясница вынужденно прогибается больше обычного;
• вторичная боль в пояснице и коленном суставе на той же стороне.

Такие контрактуры особенно важно вовремя замечать: они быстро сказываются на всей опорно-двигательной системе.

Голеностоп и стопа

Контрактуры голеностопного сустава характерны для пациентов после переломов, длительной иммобилизации, а также при некоторых неврологических состояниях. Типична стойкая эквинусная установка стопы — «отвисание» стопы, при котором пятка не опускается на пол при попытке наступить полной подошвой. Это заметно нарушает походку и повышает риск падений, особенно у пожилых пациентов.

Кисть и контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена — отдельное заболевание, при котором в ладонном апоневрозе разрастается плотная фиброзная ткань. На ладони появляются узелки и тяжи, пальцы (чаще безымянный и мизинец) начинают согнуться и перестают полностью разгибаться. Заболевание чаще встречается у мужчин старше 40-50 лет, нередко имеет семейный характер. Тактика зависит от степени контрактуры: от наблюдения и упражнений при лёгких формах до иглотомии или хирургической коррекции при выраженной деформации.

Симптомы и признаки, на которые стоит обратить внимание

Контрактура развивается постепенно, и её ранние признаки легко списать на «возраст», «усталость», «не разошлась ещё» после сна. Своевременное обращение к врачу заметно улучшает прогноз.

Настораживать должны:

• стойкое ограничение движений в одном суставе, которое не проходит после разминки;
• ощущение, что сустав «упирается» в невидимую преграду до достижения полной амплитуды;
• заметная разница объёма движений между больной и здоровой сторонами;
• боль при попытке довести движение до конца;
• изменение походки, вынужденная поза, укорочение шага;
• сформированный сгибательный или разгибательный «застой» после травмы, операции, гипса.

При появлении таких признаков не стоит долго ждать: чем «свежее» контрактура, тем больше возможностей у консервативного лечения.

Как ставят диагноз

Диагноз контрактуры чаще всего очевиден уже при осмотре, но задача врача — не просто зафиксировать ограничение, а понять его причину и подобрать адекватное лечение.

Осмотр, измерение объёма движений

На приёме врач оценивает внешний вид сустава, симметрию с противоположной стороной, состояние кожи и мягких тканей, наличие рубцов и деформаций. С помощью гониометра или простых угломерных приёмов измеряется объём активных и пассивных движений. Оценивается походка, поза, работа соседних суставов.

Рентген, УЗИ и МРТ

Инструментальные исследования помогают понять, что именно происходит внутри сустава:

• рентген — показывает костные изменения, старые переломы, деформации суставных поверхностей;
• УЗИ — хорошо оценивает состояние мягких тканей, сухожилий, суставной сумки;
• МРТ — даёт наиболее полную картину: капсулы, связок, хряща, окружающих мышц, рубцовых изменений;
• при необходимости — КТ для детальной оценки костной структуры.

Выбор конкретных исследований зависит от сустава, анамнеза и предполагаемой причины.

Дополнительные обследования

При неясной причине контрактуры могут понадобиться анализы крови, консультации смежных специалистов (ревматолога, невролога, эндокринолога), электронейромиография при подозрении на неврологическую природу. Это позволяет исключить системные заболевания и подобрать лечение с учётом фонового процесса.

Лечение контрактуры сустава

Тактика зависит от вида контрактуры, её «стажа», состояния тканей и общего состояния пациента. У большинства пациентов лечение сочетает несколько методов, а не строится на одном универсальном подходе.

Медикаментозное лечение

Медикаменты редко решают проблему сами по себе, но помогают снять фоновые процессы, мешающие работе с суставом. Обычно используются:

• нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения боли и воспаления;
• миорелаксанты при выраженном мышечном спазме короткими курсами;
• средства, улучшающие микроциркуляцию, по показаниям;
• локальные препараты — мази, гели, лечебные пластыри;
• при обострении фонового артроза — внутрисуставные инъекции по решению врача.

Все препараты подбирает лечащий врач, самостоятельные «уколы для сустава» без диагноза здесь не работают.

Лечебная физкультура и разработка сустава

Основа консервативного лечения контрактуры — грамотная лечебная физкультура. Задача — постепенно увеличивать амплитуду движений и укреплять мышцы, поддерживающие сустав, не провоцируя новое воспаление.

Ключевые принципы работы:

1. двигаться в «болезненной, но переносимой» зоне, а не «до слёз»;
2. отдавать предпочтение частым коротким сессиям, а не редким длинным;
3. чередовать активные и пассивные движения;
4. обязательно работать с мышцами по всей длине конечности, а не только вокруг больного сустава;
5. оценивать прогресс не «по ощущениям», а по объективному замеру амплитуды.

Правильно построенная программа даёт постепенное, но заметное расширение объёма движений на протяжении нескольких месяцев.

Физиотерапия, мануальные методы, массаж

Физиотерапия и мягкие мануальные методики хорошо дополняют лечебную физкультуру. Их задача — улучшить состояние тканей, снять спазм, подготовить сустав к движению.

К применимым при контрактурах методам относятся:

• магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция мышц по показаниям;
• тепловые процедуры вне обострения воспаления;
• ультразвуковая терапия, ударно-волновая терапия по решению врача;
• мягкий лечебный массаж мышц конечности;
• щадящие мануальные техники и мобилизация сустава специалистом.

Резкие «встряски», «выкручивания» и попытки одним движением «разработать» сустав недопустимы — они провоцируют боль, воспаление и нередко только усугубляют контрактуру.

Ортезы, аппараты и вспомогательные средства

При некоторых видах контрактур помогают ортезы, лонгеты и специальные аппараты для дозированного растяжения. Их подбирает врач: универсальные «домашние приспособления» с рынка нередко причиняют больше вреда, чем пользы, особенно у пациентов после травм и операций. При контрактурах кисти и стопы часто используются индивидуальные ортезы, изготовленные по слепку.

Когда нужна операция

Оперативное лечение обсуждается тогда, когда возможности консервативного подхода исчерпаны, а функция сустава серьёзно нарушена. Показанием могут быть:

• грубые рубцовые изменения после травм, операций и ожогов;
• выраженные внутрисуставные изменения, ограничивающие движение;
• стойкая контрактура кисти при поздних стадиях контрактуры Дюпюитрена;
• значимое нарушение функции, из-за которого страдает походка, работа и самообслуживание;
• неэффективность полноценного курса консервативного лечения.

Решение об операции принимается ортопедом-травматологом или хирургом кисти после подробной оценки состояния и, при необходимости, консилиума. В большинстве случаев операция сопровождается длительной реабилитацией, без которой её эффект быстро теряется.

Что можно и что нельзя делать дома

При выявленной или подозреваемой контрактуре многое зависит от повседневных действий пациента. Разумная домашняя тактика ускоряет восстановление, а ошибки способны усугубить ситуацию.

Что делать имеет смысл:

• выполнять комплекс упражнений, назначенных врачом или инструктором;
• чередовать разминочные движения и короткий отдых в течение дня;
• использовать тёплый душ, тёплые компрессы вне обострения воспаления, если это разрешено;
• подобрать удобную обувь и, при необходимости, ортезы или трость по назначению врача;
• вести дневник самочувствия и объёма движений, чтобы отслеживать динамику.

Чего лучше избегать:

• попыток «разработать» сустав силой, рывками, через сильную боль;
• чужих рецептов «народного» лечения с прогреваниями при воспалении и отёке;
• длительной обездвиженности «пока не пройдёт»;
• самостоятельного назначения гормональных мазей, разогревающих компрессов на воспалённый сустав;
• отказа от врача при уже сформировавшемся ограничении, в надежде, что «само разойдётся».

При появлении резкой боли, отёка, покраснения сустава или общего ухудшения самочувствия занятия временно прекращаются, и человек показывается врачу.

Профилактика контрактур: как не допустить

Проще предотвратить контрактуру, чем потом с ней бороться. Даже после травмы, операции или обострения хронического заболевания часть рисков можно уменьшить.

Что помогает снизить вероятность контрактур:

1. раннее и грамотно построенное восстановление после травм и операций — по плану лечащего врача;
2. отказ от неоправданно длительного постельного режима после болезней;
3. регулярная умеренная физическая активность, соответствующая возрасту и состоянию;
4. контроль хронических заболеваний суставов — артроза, артрита, спондилоартропатий;
5. своевременная работа с мышечным спазмом и болевым синдромом, а не «терпение до последнего»;
6. внимательное отношение к «безобидным» ограничениям движений: если что-то стало делать труднее, чем раньше, — это повод обсудить с врачом.

Такой подход не даёт стопроцентной гарантии, но заметно снижает риск того, что незамеченное ограничение движений постепенно превратится в стойкую контрактуру.