Локоть чаще всего вспоминают, когда он уже начал болеть при самых обычных движениях: поворот ключа в двери, чашка кофе в руке, тяжёлая сумка из магазина, работа за компьютером с мышкой. У большинства пациентов за такой болью стоит эпикондилит — воспалительно-дегенеративное поражение сухожилий в месте их крепления к костным выступам плечевой кости.
Название говорит само за себя: «эпикондилус» — надмыщелок, часть плечевой кости, к которой крепятся сухожилия мышц предплечья. При постоянной перегрузке, однообразных движениях или после травмы в этих зонах развивается процесс, похожий на тендинит: воспаление сменяется дегенеративными изменениями ткани, амплитуда движений сохраняется, а боль появляется даже при бытовых действиях.
Хорошая новость — эпикондилит редко переходит в тяжёлые состояния и обычно хорошо отвечает на грамотное консервативное лечение. Плохая — «просто перетерпеть» его не получится: без коррекции нагрузок и правильной работы с сухожилием боль возвращается снова и снова.
Что такое эпикондилит локтевого сустава
Эпикондилит — это поражение сухожилий, прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости. Речь идёт не о болезни самого сустава, а о заболевании околосуставных мягких тканей. Хрящ, суставная поверхность и капсула сустава при типичном эпикондилите остаются в основном сохранёнными, а страдает именно место фиксации сухожилий.
Долгое время эпикондилит рассматривали как чисто воспалительное заболевание. Современные представления сложнее: чаще речь идёт о тендинопатии — сочетании воспалительных и дегенеративных изменений ткани сухожилия. С точки зрения пациента это важно, потому что «просто снять воспаление» таблетками недостаточно: нужен пересмотр нагрузок, работа с сухожилием и последовательное восстановление.
Как устроен локтевой сустав и почему страдают надмыщелки
Локтевой сустав образован тремя костями: плечевой, лучевой и локтевой. В нём выполняются два разных типа движений: сгибание-разгибание и повороты предплечья вокруг оси. Мышцы, обеспечивающие движения кисти и пальцев, крепятся не только к костям предплечья, но и к костным выступам плечевой кости — латеральному и медиальному надмыщелкам.
К латеральному надмыщелку крепятся мышцы-разгибатели кисти и пальцев, к медиальному — мышцы-сгибатели и мышцы, обеспечивающие поворот ладони внутрь. Каждый раз, когда человек берёт что-то в руку, поворачивает ключ, работает мышкой или сжимает кулак, эти сухожилия «дёргают» надмыщелок. При регулярной перегрузке в зоне их прикрепления развивается тендинопатия. Так возникает эпикондилит.
Из этой анатомии следуют два важных факта:
- эпикондилит редко возникает от одного движения — обычно это накопительный процесс;
- боль при эпикондилите часто ощущается не в самом суставе, а в области надмыщелка и по предплечью.
Виды эпикондилита
Классически выделяют два основных варианта эпикондилита. Они отличаются локализацией и типичными провоцирующими нагрузками.
Латеральный эпикондилит («локоть теннисиста»)
Латеральный эпикондилит — самый частый вариант. Поражается место прикрепления мышц-разгибателей кисти и пальцев к латеральному (наружному) надмыщелку плечевой кости. Название «локоть теннисиста» связано с тем, что похожая перегрузка возникает у теннисистов при выполнении бэкхенда, но в реальной жизни поражение чаще связано с бытовыми и профессиональными нагрузками.
Типичная картина:
- боль в наружной части локтя, ниже и чуть впереди костного выступа;
- боль отдаёт по наружной поверхности предплечья, иногда до кисти;
- усиливается при разгибании кисти с сопротивлением, работе с гантелью, отжиманиях;
- ощутимая слабость захвата: тяжело поднять чайник, чашку, полную сумку;
- чётко болезненная точка при нажатии на область латерального надмыщелка.
Медиальный эпикондилит («локоть гольфиста»)
Медиальный эпикондилит развивается на противоположной стороне — в области медиального (внутреннего) надмыщелка. Здесь крепятся сухожилия мышц-сгибателей кисти и пальцев. Название «локоть гольфиста» связано с типичным движением при ударе клюшкой, но встречается такое поражение и у людей, никогда не бравших в руки гольф-клюшку.
Особенности:
- боль сосредоточена на внутренней поверхности локтя;
- отдаёт по внутренней поверхности предплечья к запястью;
- усиливается при сгибании кисти с сопротивлением, повороте ладони вниз, сжатии кулака;
- тяжело выполнять «мельчайшие» движения: печатать, писать, застёгивать пуговицы;
- болезненная точка при нажатии на медиальный надмыщелок.
Двусторонний и смешанный вариант
Иногда встречается сочетание латерального и медиального эпикондилита на одной руке или поражение обоих локтей. Двусторонний вариант чаще связан с профессиональными нагрузками: работа на конвейере, монотонная работа за компьютером с мышью, физический труд с однотипными движениями. В таких случаях особенно важно разобраться не только с локтем, но и с рабочим местом и техникой движений.
Причины и факторы риска
Эпикондилит редко возникает от одного действия. Обычно это результат сочетания перегрузки, возрастных изменений сухожилий и особенностей техники движений.
Спортивные нагрузки
Названия «локоть теннисиста» и «локоть гольфиста» появились не случайно. Спортивные нагрузки с однотипными движениями руки нередко становятся спусковым крючком:
- теннис и другие ракеточные виды спорта, особенно у любителей с неотточенной техникой;
- гольф, метания, гребля;
- силовые тренировки с большим объёмом упражнений на бицепс, трицепс и предплечье;
- скалолазание, армрестлинг, гиревой спорт;
- единоборства, где часто задействованы захваты кистью.
Профилактика в этих случаях начинается не с мазей, а с работы с тренером над техникой и объёмом нагрузок.
Бытовые и профессиональные перегрузки
У большинства пациентов с эпикондилитом нет отношения к профессиональному спорту. Их основная нагрузка — это работа и быт.
Типичные ситуации:
- длительная работа за компьютером с мышью и «зажатой» кистью;
- монотонный физический труд: работа на конвейере, парикмахерская, кассовые аппараты;
- ремонт, строительные работы, длительная работа с отвёрткой, гаечным ключом, шуруповёртом;
- уход за маленькими детьми: тяжёлые манипуляции с ребёнком на одной руке;
- работа в саду: перекопка, сбор урожая, обрезка веток;
- частые тяжёлые переноски: сумки, коробки, инструменты одной рукой.
Такие нагрузки обычно ощущаются как «привычная усталость», пока в один момент не появляется чёткая боль в локте.
Возрастные изменения сухожилий
С возрастом сухожилия становятся менее эластичными, хуже переносят нагрузку и медленнее восстанавливаются. Пик обращений с эпикондилитом приходится на возраст 35-55 лет. У молодых пациентов ведущими являются спортивные нагрузки, у пожилых — бытовые и профессиональные.
Особенности осанки и техники движений
Локоть работает не в вакууме. Он завязан на положение плеча, лопатки, шеи и общей осанки. Круглые плечи, приподнятые плечи при работе за компьютером, слабость мышц лопатки и плечевого пояса перекладывают часть нагрузки именно на мышцы предплечья и их сухожилия.
Дополнительными факторами часто становятся:
- неправильно подобранное рабочее место: слишком высокий стол, тяжёлая мышка, неудобная клавиатура;
- работа с одинаковым положением кисти по многу часов подряд;
- отсутствие пауз в течение дня;
- слабая тренированность мышц предплечья и плечевого пояса при высокой бытовой нагрузке.
Всё это создаёт условия для развития эпикондилита даже без явной травмы.
Симптомы эпикондилита
Клиническая картина эпикондилита узнаваема и обычно позволяет заподозрить диагноз ещё до обследований.
Как обычно болит локоть при латеральном эпикондилите
Классический латеральный эпикондилит характеризуется:
- болью в наружной части локтя, чётко в области надмыщелка;
- отражением боли по наружной поверхности предплечья;
- усилением при попытке разогнуть кисть с сопротивлением, поднять предмет прямой рукой;
- ощущением «слабой руки», хотя чистой неврологической слабости нет;
- болезненностью при пожатии руки, работе с мышью, наливании воды из чайника.
Боль обычно нарастает не резко, а постепенно, в течение недель или месяцев.
Как болит локоть при медиальном эпикондилите
При медиальном эпикондилите картина «зеркальная»:
- боль сосредоточена на внутренней поверхности локтя;
- усиливается при сгибании кисти с сопротивлением, повороте ладони вниз, сжатии кулака;
- отдаёт по внутренней поверхности предплечья к запястью;
- особенно ощутима при работе с отвёрткой, ключами, при поднятии тяжестей ладонью вниз;
- болезненная точка при нажатии на медиальный надмыщелок.
Оба варианта могут сочетаться с ощущением «стянутости» в предплечье и ощущением, что рука «не своя».
Что становится трудно делать в быту
Эпикондилит быстро начинает влиять на повседневную жизнь. При активном процессе часто трудно:
- держать чашку с кофе, чайник, кастрюлю за ручку;
- поворачивать ключ в замке, откручивать крышку банки;
- пользоваться мышью и клавиатурой в конце рабочего дня;
- носить пакеты из магазина в одной руке;
- работать в саду — копать, обрезать, полоть;
- писать от руки в течение долгого времени.
Постепенно человек начинает пользоваться другой рукой, использовать две руки для «одной» задачи, менять привычные движения. Это оправдано на короткий срок, но при затянувшейся ситуации усугубляет асимметрию нагрузки.
Тревожные симптомы, при которых нужен врач
Помимо «обычных» проявлений эпикондилита есть признаки, при которых визит к врачу лучше не откладывать:
- резкое ухудшение после травмы, ощущение «щелчка» и последующая слабость руки;
- онемение пальцев, «мурашки», выраженная слабость кисти;
- боль в локте, которая не уменьшается в покое ни днём, ни ночью;
- повышение температуры, покраснение и отёк в области локтя;
- боль в локте на фоне общей слабости, потери веса, онкологического заболевания в анамнезе;
- двусторонний эпикондилит у молодого пациента без явных нагрузок.
В таких ситуациях важно исключить не только эпикондилит, но и другие процессы, способные давать похожие жалобы.
Стадии течения и прогноз
Эпикондилит редко ограничивается одним эпизодом. Обычно врачи выделяют несколько стадий:
- ранняя — боль появляется только при значительных нагрузках, быстро проходит в покое;
- развёрнутая — боль возникает при бытовых движениях, сохраняется в течение дня, ощутима при пальпации надмыщелка;
- хроническая — боль беспокоит месяцами, включая ночь, слабость руки и ограничение бытовой активности становятся заметными;
- восстановление — на фоне лечения боль постепенно уменьшается, возвращается функция руки, но при провоцирующих нагрузках возможны обострения.
Чем раньше начато лечение и коррекция нагрузок, тем короче каждая стадия и лучше долгосрочный прогноз.
С чем ещё можно спутать эпикондилит
Боль в локте — симптом с широким кругом возможных причин. При похожей клинической картине могут скрываться:
- артроз локтевого сустава с болью при движении и хрустом;
- бурсит локтевого отростка с локальным отёком по задней поверхности локтя;
- шейная радикулопатия, при которой боль иррадиирует в локоть по нерву;
- синдром кубитального канала — сдавление локтевого нерва;
- артриты различной природы, включая ревматоидный;
- отражённая боль от плечевого сустава при его патологии.
Отделять одно от другого «на глаз» смысла нет: нужен осмотр, функциональные тесты и, при необходимости, УЗИ.
Диагностика
Диагноз эпикондилита строится на сочетании жалоб, осмотра и инструментальных исследований. Обычно уже осмотра и УЗИ хватает, чтобы определить тактику.
Осмотр и функциональные тесты
Врач оценивает объём движений в локте, кисти и плече, симметрию, работу шеи. Проводятся специальные тесты, воспроизводящие боль: разгибание кисти с сопротивлением при латеральном эпикондилите, сгибание кисти с сопротивлением при медиальном, тесты на нагрузку мышц предплечья. Пальпируются точки в области надмыщелков и по ходу сухожилий.
Уже на этом этапе врач часто может уверенно предположить эпикондилит и разграничить его с артрозом, бурситом или неврологическими причинами.
УЗИ, рентген, МРТ
Инструментальные исследования уточняют характер и глубину процесса:
- УЗИ — оптимально для оценки состояния сухожилий, наличия жидкости, кальцификатов, частичных надрывов волокон;
- рентген — помогает исключить артроз, старые травмы, костные особенности;
- МРТ применяется в неясных случаях и при подозрении на серьёзные повреждения структур сустава;
- при подозрении на неврологическую причину назначается электронейромиография.
Такой набор исследований обычно позволяет уверенно поставить диагноз и подобрать лечение.
Дополнительные обследования
Если жалобы не укладываются в типичный эпикондилит — например, есть общая слабость, поражение нескольких суставов, температура — врач может направить на лабораторные анализы, консультации ревматолога или невролога. Это помогает исключить системные заболевания и подобрать лечение с учётом фонового процесса.
Лечение эпикондилита
Тактика зависит от вида, стадии и продолжительности заболевания. У большинства пациентов лечение сочетает несколько направлений и требует времени.
Разгрузка сухожилия и коррекция нагрузок
Первый шаг — снять с сухожилия ту нагрузку, которая его провоцирует. Полностью «фиксировать» руку не нужно, речь о разумной коррекции.
Обычно рекомендуют:
- исключить или уменьшить движения, которые чётко провоцируют боль;
- изменить рабочее место: подобрать высоту стола и стула, удобные мышку и клавиатуру;
- распределить бытовые нагрузки между двумя руками;
- временно отказаться от тяжёлых сумок, гантелей, силовых упражнений на бицепс и предплечья;
- отложить работу в саду, ремонт и другие «руко-интенсивные» проекты на время активного лечения.
Полная иммобилизация локтя лонгетой на длительный срок обычно не нужна и способна привести к тугоподвижности.
Медикаментозная терапия
Медикаменты помогают уменьшить боль и воспалительную реакцию:
- нестероидные противовоспалительные препараты в форме таблеток или мазей короткими курсами;
- местные средства с противовоспалительным и обезболивающим эффектом;
- при выраженной боли — более сильные обезболивающие по назначению врача;
- при упорной ночной боли — дополнительные схемы лечения с учётом сопутствующих заболеваний;
- длительные бесконтрольные курсы «на всякий случай» не оправданы: у препаратов есть побочные эффекты.
Одними медикаментами эпикондилит вылечить сложно: без коррекции нагрузок и работы с сухожилием эффект часто временный.
Ортезы, тейпирование и «клипсы» на предплечье
При эпикондилите широко используются вспомогательные средства:
- эластичные бандажи на предплечье, «клипсы» с давящей подушечкой — помогают уменьшить нагрузку на болезненный участок сухожилия;
- ортезы на запястье при выраженной боли и нагрузке на кисть;
- кинезиотейпирование как дополнение к другим методам;
- индивидуальные ортезы при сложных случаях по назначению врача;
- отказ от неудобных перчаток и «специальной защиты», которая только увеличивает нагрузку.
Подбирать конкретное средство лучше вместе с врачом или инструктором — универсальный «одинаковый бандаж» помогает не всем.
Физиотерапия и ударно-волновая терапия
Физиотерапия хорошо дополняет медикаментозное лечение и лечебную физкультуру. При эпикондилите обычно применяются:
- ударно-волновая терапия, особенно при хронических и стойких формах;
- магнитотерапия, лазеротерапия для уменьшения воспаления и стимуляции восстановления;
- ультразвуковая терапия и фонофорез с лечебными препаратами;
- электростимуляция мышц предплечья при их слабости и стойкой боли;
- тепловые процедуры вне обострения по назначению врача.
Курс подбирается индивидуально, а сама физиотерапия обычно сочетается с домашней программой упражнений.
Блокады и локальные инъекции
При стойкой боли и неэффективности других мер могут применяться локальные инъекции. Их проводят в стенах клиники, часто под контролем ультразвука. Задача — снизить локальную воспалительную реакцию и уменьшить болевой синдром на период работы с сухожилием другими методами.
К инъекциям при эпикондилите относятся с осторожностью: бесконтрольные повторные введения гормональных препаратов сами по себе могут ухудшить состояние сухожилия. Решение принимает врач с учётом состояния тканей и результатов УЗИ.
Лечебная физкультура и эксцентрические упражнения
Именно лечебная физкультура определяет долгосрочный результат. При эпикондилите её задача — вернуть сухожилию способность переносить нагрузку.
Ключевые направления работы:
- восстановление подвижности лучезапястного сустава, локтя, плеча;
- укрепление мышц предплечья через специальные, часто эксцентрические упражнения;
- работа с мышцами плеча и лопатки для правильного распределения нагрузки;
- обучение технике движений в спорте и на работе;
- постепенное возвращение к рабочим нагрузкам с контролем самочувствия.
Правильно построенная программа занимает несколько месяцев и продолжается уже после того, как основная боль ушла. Именно от этой части зависит, вернётся ли эпикондилит через год.
Когда обсуждается операция
Оперативное лечение при эпикондилите обсуждается редко и только при стойких формах, не отвечающих на консервативную терапию. Показаниями могут быть:
- длительный (обычно более 6-12 месяцев) болевой синдром при полноценном консервативном лечении;
- значительное ограничение работы и повседневной жизни;
- подтверждённые изменения сухожилий, требующие хирургической коррекции;
- сопутствующие повреждения, требующие вмешательства;
- невозможность продолжить консервативное лечение по другим причинам.
Решение принимает ортопед-травматолог совместно с пациентом, обычно после полноценного курса консервативного лечения и повторной оценки состояния.
Что можно и что нельзя делать дома
Домашняя тактика при эпикондилите заметно влияет на скорость восстановления. В остром периоде задача — снизить нагрузку на сухожилие, в подостром — постепенно вернуть движение, в фазе восстановления — тренировать руку.
Что делать имеет смысл:
- выполнять комплекс упражнений, назначенных врачом или инструктором;
- адаптировать рабочее место: подобрать высоту стола, стула, положение мышки;
- использовать эластичный бандаж на предплечье при пиковых нагрузках, если рекомендовано врачом;
- в остром периоде — холод короткими сессиями по 10-15 минут через ткань;
- распределять тяжести между двумя руками, использовать рюкзак или сумки с двумя ручками;
- устраивать короткие паузы в течение рабочего дня, менять положение кисти.
Чего лучше избегать:
- работы «через боль» с сохранением прежней нагрузки;
- агрессивного массажа локтя и предплечья у неспециалистов;
- самостоятельных инъекций и «блокад» с гормональными препаратами;
- длительной фиксации руки лонгетой без назначения врача;
- резкого возврата к прежним тренировкам и работе, как только боль отступила.
При усилении боли, появлении отёка, покраснения, онемения пальцев или слабости кисти разумно не тянуть, а показаться врачу.
Как не допустить повторного эпизода
Многие пациенты после первого эпизода эпикондилита сталкиваются с обострением через полгода-год. Обычно это связано не с «неудачным лечением», а с тем, что не изменились причины перегрузки.
Что снижает риск повторных эпизодов:
- продолжение поддерживающих упражнений на мышцы предплечья и плечевого пояса;
- грамотная организация рабочего места: удобные мышка, клавиатура, стул;
- короткие регулярные паузы в течение рабочего дня;
- распределение нагрузки между руками, отказ от «одноручной» переноски тяжестей;
- работа с тренером над техникой в теннисе, гольфе, единоборствах и силовом спорте;
- своевременное обращение к врачу при повторной боли, а не «долечивание народными средствами».
Такой подход не даёт стопроцентной гарантии, что эпикондилит не вернётся, но заметно снижает риск того, что он станет хроническим и всерьёз повлияет на работу и повседневную жизнь.
